Episodi di micro-FA (4 battiti – 29s) sono solitamente seguiti da Fibrillazione Atriale clinica

Una nuova ricerca eseguita con PocketECG mostra come gli episodi di micro-FA siano i primi indicatori di Fibrillazione Atriale Clinica

Lo studio raccomanda di prolungare il monitoraggio cardiaco per 72 ore se viene rilevato un episodio di micro-FA

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Poster MicroAF HRS

Introduzione

La tachicardia sopraventricolare (TSV) comprende vari tipi di ritmi cardiaci veloci rientranti originati in diverse parti del sistema di conduzione cardiaca sopra i ventricoli. Anche se i tipi di TSV possono differire nei meccanismi fisiologici, l’esito di ciascuno è un battito accelerato che ha un’insorgenza e una fine parossistica[1]. Le linee guida cliniche definiscono la fibrillazione atriale (FA) come un episodio di TSV irregolare senza onde P, con una durata superiore a 30 secondi. Tuttavia, i test di monitoraggio ECG mostrano che i pazienti cardiopatici spesso hanno episodi simili che durano meno di 30 secondi (chiamati micro-FA). Questo solleva alcune domande molto importanti:

• Qual è il significato clinico della micro-FA?
• È possibile che la micro-FA si trasformi nella FA clinica?
• Il paziente dovrebbe eseguire più test di monitoraggio cardiaco?
• Devo iniziare a trattare il mio paziente con anticoagulanti orali?

Numerosi studi recenti indicano che esiste un legame diretto tra la micro-FA e la FA clinica, compreso un nuovo studio[2] presentato al 2019 Annual Scientific Sessions della Heart Rhythm Society che ha mostrato:

• Gli episodi di Micro-FA (definiti come episodi improvvisi di ≥4 battiti sopraventricolari consecutivi, intervalli di frequenza irregolari, assenza di onde p regolari, della durata di <30 secondi) sono solitamente seguiti da FA clinica (≥30s);
• Si raccomanda uno screening prolungato fino a 72 ore dopo il rilevamento di un episodio di micro-FA poiché è probabile che tale monitoraggio rilevi un episodio di FA clinica.

Questi studi dimostrano l’importanza di un monitoraggio ECG online continuo e full-disclosure per assicurare che tutti gli episodi di micro-FA siano rilevati. Un flusso di dati continuo consente inoltre ai medici di prolungare rapidamente e facilmente la durata del monitoraggio in caso si verifichino tali episodi, in modo da garantire diagnosi accurate.

Micro-AF associata all’aumentato rischio di fibrillazione atriale e ictus in una popolazione generale

I ricercatori hanno da poco cominciato a scoprire il significato clinico della FA di durata più breve. Uno studio svedese innovativo[3] svolto nel 2018 ha rilevato che la micro-AF era associata a FA incidente e ictus ischemico. Lo studio comprendeva lo screening ECG di 24 ore su 377 individui senza FA (età media 64,5 anni, 43% uomini) che sono stati seguiti prospetticamente per più di 13 anni. Di questi individui, 65 hanno avuto eventi di FA e 25 hanno invece avuto eventi ischemici. I risultati hanno anche dimostrato come 19 individui avessero avuto episodi di micro-FA e che di questi, 9 (il 47,4%) siano stati successivamente ricoverati e gli sia stata diagnosticata la FA durante il follow-up. Lo studio ha citato due delle sue principali implicazioni cliniche:

• Indicazione di una potenziale necessità di screening intensificato per FA in pazienti con TSV inferiore ai 30 secondi, specialmente per quelli con irregolarità e assenza di onda p;
• Suggerimento che gli TSV rappresentino i primi segni di miopatia atriale progressiva, anche in assenza di altre caratteristiche della FA.

Sebbene il substrato atriale alla base della FA si sviluppi probabilmente nel corso di molto anni prima della sua insorgenza, non esiste una valutazione corrente per identificare la miopatia atriale preclinica[4]. I ricercatori hanno osservato che i risultati dello studio “implicano che l’ECG a 24 ore potrebbe essere usato per prevedere e alla fine prevenire sia la FA che l’ictus”.

Un altro studio pubblicato nel 2018 ha identificato la micro-FA come un fattore di rischio apparentemente importante per lo sviluppo della FA in una popolazione anziana. Ha diviso i partecipanti che erano clinicamente privi di FA in un micro-FA o un gruppo di controllo. Dopo più di due anni di follow-up, il 50% dei partecipanti (27 di 54) nel gruppo micro-FA aveva sviluppato FA rispetto al 10% (5 su 48) dei componenti del gruppo di controllo. Un’altra scoperta degna di nota è stata che il rilevamento della fibrillazione atriale era significativamente più elevato durante le due settimane di follow-up utilizzando il monitoraggio ECG continuo rispetto alle registrazioni ECG a intervalli di 30 secondi due volte al giorno[5].

Sono elevate le probabilità di rilevare FA clinica attraverso il monitoraggio cardiaco post evento di micro-FA

Il nuovo studio presentato alle Sessioni Scientifiche annuali del 2019 della Heart Rhythm Society non solo ha rafforzato il legame tra micro-FA e FA clinica, ma ha anche scoperto che è molto alta (82%) la probabilità che ci sia un episodio di FA clinico nelle 72 ore successive la rilevazione della micro-AF. Utilizzando i dati in un anno di studio, i ricercatori hanno valutato i rapporti di telemetria cardiaca di 26.567 pazienti negli Stati Uniti (42% uomini, età media 71 anni) che hanno registrato un ECG a lungo termine (fino a 30 giorni) con il dispositivo di telemonitoraggio cardiaco portatile PocketECG.

Sono state riscontrate fibrillazione atriale e micro-FA nel 17% dei pazienti durante il periodo di monitoraggio. Di questi pazienti, il 50% aveva solo FA clinica, il 9% aveva solo micro-FA e il 41% aveva episodi di entrambi i disturbi. Non solo si è evidenziato che con alta probabilità la FA segua un episodio di micro-FA, ma soprattutto che dal punto di vista diagnostico: “in oltre il 90% dei casi questi eventi clinici di FA si sono verificati entro le 72 ore successive all’episodio di micro-FA”.

In altre parole, se i medici avessero saputo di questi eventi di micro-AF, avrebbero potuto prolungare la durata del monitoraggio per confermare la fibrillazione atriale clinica e di conseguenza iniziarne il trattamento. Questo studio fornisce ulteriori prove del fatto che la micro-FA potrebbe costituire un primo passo nel processo patofisiologico della FA e sottolinea inoltre l’importanza del monitoraggio online.

Poiché vi era un’alta probabilità di rilevare FA clinica con screening prolungato dopo un episodio di micro-FA, i ricercatori hanno concluso che: “Dopo il rilevamento di micro-FA è raccomandato un monitoraggio aggiuntivo per almeno 72 ore”.

Conclusioni e implicazioni

La nuova ricerca evidenzia l’importanza di rilevare la micro-FA durante il monitoraggio cardiaco, dal momento che tali episodi sono probabilmente precursori della FA clinica e possono anche rappresentare i primi segni di miopatia atriale progressiva. I risultati dello studio sollevano quindi due domande chiave per i cardiologi:

• Qual è il metodo/lo strumento di monitoraggio cardiaco più adatto per la diagnosi di micro-FA?
• Quando è opportuno iniziare a prescrivere gli anticoagulanti a pazienti con episodi di micro-FA?

I tre studi citati indicano, direttamente o indirettamente, che il monitoraggio online continuo e full-disclosure può avere vantaggi importanti rispetto ad altri metodi di monitoraggio nella rilevazione della micro-FA. Un segnale full-disclosure catturerà tutti gli episodi di TSV e di aritmia molto brevi, inclusi i blocchi atrioventricolari e i PAC. Inoltre, lo streaming online continuo consente ai medici di estendere facilmente la durata del monitoraggio per il periodo di 72 ore consigliato. Inoltre, la ricerca[6] presentata durante le sessioni scientifiche della Heart Rhythm Society del 2018 ha dimostrato che il monitoraggio cardiaco continuo a lungo termine con il sistema diagnostico integrato di aritmie PocketECG ha fornito una resa diagnostica (DY) significativamente più elevata rispetto ai metodi offline a durata fissa – Holter 24 ore e 48 ore e patch multi giornalieri, utilizzati frequentemente.

La seconda domanda riguardante gli anticoagulanti solleva un problema più ampio sul fatto che l’attuale definizione di FA parossistica e il suo limite arbitrario di una durata inferiore ai 30 secondi possano impedire ai pazienti di ricevere farmaci che potrebbero prevenire futuri eventi cardiaci. Per i pazienti la cui causa di ictus è sconosciuta (criptogenetica), i medici prescrivono di solito una terapia anticoagulante quando il monitoraggio mostra una durata della FA parossistica inferiore ai 30 secondi. In effetti, un’altra revisione della meta-analisi ha rilevato che la durata della fibrillazione atriale su ECG a 24 ore non è correlata alla gravità dell’ictus o all’esito dell’ictus in pazienti con ictus criptogenetico e ha concluso che la durata della FA parossistica non deve influenzare le decisioni di intraprendere una terapia anti-coagulante[7].

Vale anche la pena notare che, anche in base alle attuali linee guida cliniche, gli anticoagulanti non sempre vengono prescritti. In uno studio sull’aderenza alle linee guida per la terapia anticoagulante orale negli gli ospedali che partecipano al programma “Get with the Guidelines-AFIB” dell’American Heart Association, solo il 60% dei pazienti eleggibili è stato trattato con fluidificanti del sangue al momento del ricovero ospedaliero[8].

Riguardo al PocketECG

Trasformare i battiti cardiaci in potenti intuizioni. PocketECG è un sistema di diagnosi dell’aritmia integrato fornito da Eumaco Srl, che combina le funzioni di un Holter, il monitoraggio degli eventi e la telemetria cardiaca mobile avanzata in un unico dispositivo. PocketECG è stato progettato in collaborazione con professionisti del settore sanitario e pazienti di tutto il mondo per migliorare il monitoraggio cardiaco e il report per una maggiore precisione della diagnosi. A differenza di altri sistemi, PocketECG trasmette il segnale continuo e completo fino a 30 giorni e fornisce dati, analisi e report completi, offrendo la massima resa diagnostica per una diagnosi e un trattamento migliori del paziente.

Articolo tradotto da Eumaco Srl

 

 

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[1] Johnson, Linda S.B. et al. Irregularity and lack of p waves in short tachycardia episodes predict atrial fibrillation and ischemic stroke. Heart Rhythm, June 2018, Volume 15, Issue 6, 805 – 811. https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(18)30108-5/fulltext

[2] Johnson, Linda S.B. Micro-atrial Fibrillation Episodes (4 Beats – 29s) Are Usually Followed By Clinical Atrial Fibrillation (≥30s) Heart Rhythm Society Scientific Sessions. May 8 – 11, 2019. https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/5753/presentation/22369

[3] Wood KA, Wiener CL, Kayser-Jones J. Supraventricular tachycardia and the struggle to be believed. Eur J Cardiovasc Nurs. 2007;6(4):293–302. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2267208/

[4] Goldberger JJ, Arora R, Green D, et al. Evaluating the Atrial Myopathy Underlying Atrial Fibrillation: Identifying the Arrhythmogenic and Thrombogenic Substrate. Circulation. 2015;132(4):278–291. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4520257/

[5] Fredriksson, Tove et al.Usefulness of Short-Lasting Episodes of Supraventricular Arrhythmia (Micro-Atrial Fibrillation) as a Risk Factor for Atrial Fibrillation. American Journal of Cardiology , Volume 122 , Issue 7 , 1179 – 1184. https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(18)31322-5/fulltext

[6] “New Research Demonstrates Online ECG Monitoring is More Effective than Offline and Patch Methods to Detect Paroxysmal Arrhythmia”, Medicalgorithmics Press Release, May 8, 2018. https://www.prnewswire.com/news-releases/new-re

[7] Liantinioti C, Tympas K, Katsanos AH, et al. Duration of paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic stroke is not associated with stroke severity and early outcomes. J Neurol Sci 2017;376:191–195. http://europepmc.org/abstract/MED/28431610

[8] Williams, Anna. Increasing Adherence to Atrial Fibrillation Guidelines. Northwestern Medicine News Cneter. February 11,2019. https://news.feinberg.northwestern.edu/2019/02/increasing-adherence-to-atrial-fibrillation-treatment-guidelines/